Demande de référence

Téléchargez le formulaire de demande de référence en version PDF ci-dessous, puis remplissez-le et retournez-le-nous. Nous fixerons ensuite un rendez-vous avec votre patient.

* Réservé aux employés

Requête à

Renseignements du patient

Raison de la consultation

Réfraction (œil gauche)

Réfraction (œil droit)

Lunettes

Médecin référant :

Prendre un rendez-vous

Prendre un rendez-vous