Demande de référence

Remplissez simplement le formulaire ci-dessous et nous fixerons un rendez-vous avec votre patient.

Vous pouvez également télécharger le formulaire en version PDF

Requête à

Renseignements du patient

Raison de la consultation

Réfraction (œil gauche)

Réfraction (œil droit)

Lunettes

Médecin référant :

Prendre un rendez-vous

Motif de la consultation

Référence

Book an appointment

Consultation Reason

Referral

Confirmation de Demande de Référence

Merci d’avoir complété le formulaire de demande de référence sur notre site. Nous vous confirmons que votre demande a été reçue avec succès et transmise à notre équipe.

Un membre de notre équipe prendra contact avec votre patient sous peu afin de convenir d’un rendez-vous.

Nous vous remercions pour votre confiance et restons à votre disposition pour toute question supplémentaire.

Cordialement,
L’équipe Haute Vision